على عكس العديد من مسؤوليات الكبار ، مثل التأمين على سياراتنا أو تأجير السيارات ، نادراً ما نمنحك الفرصة لتخفيف طريقنا في التعامل مع التأمين الصحي.
يعد التأمين الصحي أحد أكثر الجوانب تعقيدًا وأهمها لكونك محترفًا (وبالغًا) ، ويتطلب قدراً كبيراً من الفهم في فترة زمنية قصيرة للغاية.
لذلك دعونا نلقي بعض الضوء. فيما يلي نظرة على ما قد تراه على الأرجح في خطة التأمين الصحي القائمة على الوظيفة ، ودليل لمساعدتك على فهم خياراتك عند مواجهة سياسات الرعاية الصحية الجديدة (أو المتغيرة).
أساسيات
عندما تحصل على هذا العمل الورقي الإلزامي المصاحب لسياسة التأمين الصحي الجديدة الخاصة بك ، فسيتم تغطيتها بلغة التأمين. ضع في اعتبارك أن الأرقام والتفاصيل ومقدمي التغطية الخاصة بك ستكون خاصة بالسياسة ، ولكن إليك مسردًا للمفردات الأساسية التي يجب أن تعرفها:
علاوة: الرسوم السنوية التي تدفعها لتغطية التأمين الصحي. هذا خصم شهري أو ربع سنوي من شيك الراتب. عادة ما تدفع فقط نسبة مئوية من العلاوة الكاملة لشركة التأمين الصحي ، ويغطي صاحب العمل الباقي - غالبًا ما يكون ثلاثة أو أربعة أضعاف ما تودع فيه.
خصم: المبلغ الإجمالي الذي يتعين عليك ، كمريض ، أن تدفعه لتغطية تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك قبل أن تبدأ شركة التأمين في الدفع. من المرجح أن يتم التعبير عن خصمك كمبلغ سنوي. عادةً ما تأتي الخصومات العالية مع أقساط أقل ، والعكس صحيح أيضًا.
HMO: Stands for Health Maintenance Organization ، أحد الخيارين الرئيسيين للتأمين الصحي المدار من خلال صاحب العمل. يتلقى أعضاء HMO رعاية صحية شاملة ، غالبًا تحت سقف واحد ، بتكلفة ثابتة. إذا شاركت في HMO ، فإن طبيب الرعاية الأولية يعمل كنقطة الاتصال الأولى لك بخصوص المخاوف الصحية ، وتحتاج إلى إحالة منه أو إليها من أجل مقابلة متخصصين داخل HMO أو لتلقي خدمات التشخيص التي تغطيها شركة التأمين . إذا كنت ستتابع علاجًا متخصصًا أو اختبارات أو أشعة إكس خارج HMO ، فستكون مسؤولاً عن التكلفة الكاملة لهذه الخدمات.
PPO: مواقف منظمة الموفر المفضل ، الخيار الرئيسي الآخر للرعاية المدارة. PPOs العمل من خلال التعاقد مع مجموعة متنوعة من مقدمي الرعاية الصحية لتشكيل شبكتهم "المفضل". توفر هذه الخطط درجة أعلى من المرونة من HMOs ، حيث لا توجد حاجة إلى إحالة لرؤية المتخصصين ، وهناك غالبًا مجموعة من الخيارات بين الأطباء في معظم مجالات الطب وكذلك بين المستشفيات ومواقع الصيدليات. أيضًا ، أثناء زيارة مزود خارج الشبكة قد لا يزال يكلفك أكثر ، فإن معظم سياسات PPO ستوفر بعض التغطية للخدمات غير المتصلة بالشبكة.
داخل الشبكة / خارج الشبكة: تصف هذه المصطلحات كلاً من مقدمي خدمات الرعاية الصحية (الأطباء والمتخصصين) والمؤسسات (المستشفيات والصيدليات). تختلف تكاليف خدمات الرعاية الصحية اعتمادًا على ما إذا كنت تستقبلهم من مزودي الخدمة داخل الشبكة أو خارجها ، لذلك من المهم معرفة من وما هو مدرج في شبكة التأمين الصحي الخاصة بك. يجب أن يوفر موقع شركة التأمين الخاصة بك أداة بحث أو قائمة للعثور على مزودي خدمات الشبكة المتعاقد معهم بالقرب منك. أيضًا ، لن يقبل بعض الأطباء بعض شركات التأمين - لذا عند تحديد موعد مع شخص جديد ، من الجيد دائمًا أن تسأل موظف الاستقبال إذا كان المكتب يقبل تأمينك.
الدفعات المشتركة: رسم محدد تدفعه إلى مزود خدمات صحية داخل الشبكة في وقت الخدمة. يتم دفع التكلفة المتبقية للخدمة أو الوصفة الطبية من قبل شركة التأمين. تشتمل الخدمات ، مثل زيارات الطبيب والوصفات الطبية المملوءة والاختبارات التشخيصية والأشعة السينية وزيارات المستشفيات ، على كل منها مبلغ الدفع المشترك الخاص بها ، ولكن المبلغ الذي تدفعه مقابل كل نوع من أنواع الخدمة يكون ثابتًا بين مقدمي الخدمات المشمولين بالتغطية. (ستدفع نفس المبلغ لأي OB / GYN للامتحان السنوي الخاص بك ، ولكن هذا المبلغ يختلف عما ستدفعه لرؤية مقوم العظام عن ظهرك). قد لا يتم احتساب المدفوعات المشتركة في حساب الخصم الخاص بك ، وهو أمر جيد معرفته مسبقًا.
التأمين المشترك: النسبة المئوية لمدفوعات الرعاية الصحية التي ستدفعها بعد الوفاء بخصمك ، أو النسبة المئوية التي ستدفعها إذا حصلت على رعاية صحية خارج الشبكة. ستحصل شركتك على الباقي - عادة ، عند تقسيم 20/80 (تدفع 20 ٪ ، تدفع 80 ٪). ولكن على الرغم من أنهم ربما ما زالوا يدفعون معظم الفاتورة ، يمكن أن تزيد نسبة 20٪ من العناصر الكبيرة بسرعة ، لذلك عادة ما تكون أفضل حالًا من البقاء في الشبكة للحصول على خدمات باهظة الثمن مثل زيارات المستشفى. ومع ذلك ، فالتأمين المشترك ، بخلاف الدفعات المشتركة ، عادة ما يتم احتسابه على حساب الخصم الخاص بك. <
(الحد الأقصى) خارج الجيب: إجمالي المبلغ السنوي الذي يمكن أن تكون مسؤولاً عن دفعه لتغطية نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك. يشتمل هذا الرقم على مبلغك القابل للخصم والمزيج المعلن من الاشتراكات المشتركة والتأمين المشترك ، ولكن بشكل عام لا يشمل تكلفة قسطك. بعد أن تصل إلى الحد الأقصى المسموح به من جيبك لهذا العام ، سيدفع التأمين الخاص بك مقابل كل شيء (بحد أقصى - على الرغم من أن هذا من المحتمل أن يكون في حدود نصف مليون شخص).
الرعاية الوقائية: عمليات الفحص والتحصين التي يتعين على شركات التأمين تغطيتها بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة. إذا كنت تنتمي إلى سياسة جماعية عمرها عدة سنوات ، فقد لا يكون جديًا بعد ، ولكن يجب تقديم هذه التدابير للحفاظ على صحتك بتكلفة منخفضة مشتركة أو بتأمين مشترك.
الاستبعادات: أي شيء لا تغطيه سياستك ، من حالات محددة أو حالات طوارئ طبية إلى إصابات عرضية. راجع هذا القسم بعناية شديدة ، واتصل بشركة التأمين التي لديها أي أسئلة ، واقرأ تعاريف السياسة والاستثناءات الضمنية.
طب الأسنان والرؤية: تأتي كل من مجالات الرعاية الصحية هذه عادةً بسياسات منفصلة خاصة بها مع شروط وأحكام فريدة ، لذلك لا تتوقع بالضرورة أن يكون لها نطاق مجاني عند اختيار طبيب العيون أو طبيب الأسنان - قد لا يقوم صاحب العمل الخاص بك بتقديم هذه الأنواع من التأمين . ومع ذلك ، فإن أطباء العيون (أخصائي صحة العين) غالبًا ما يتم تغطيتهم بواسطة خطط التأمين الصحي العامة ويمكنهم كتابة نظارات سنوية أو وصفات العدسات اللاصقة ، لذا تأكد من استكشاف الخيارات المختلفة.
HMOs مقابل PPOs
ستتيح لك سياسات الرعاية المدارة التي تقدمها العديد من الشركات الاختيار بين خيار HMO و PPO. هذا شيء عظيم ، طالما أنك تعرف احتياجاتك. ضع موقفك الشخصي في الاعتبار ، واستخدم قائمة الأسئلة التالية لمساعدتك في اتخاذ قرار ذكي:
الراحة: أين يوجد أقرب مرفق خاص بك لـ HMO؟ هل تفضل أن يكون لديك طبيب واحد للذهاب إلى كل شيء وتثق بها في إجراء الإحالات (HMO) ، أو لديك خيار البحث عن متخصصين داخل الشبكة (PPO)؟
مقدمو الرعاية الصحية الحاليون: هل لديك علاقة طويلة الأمد مع طبيب أو حالة موجودة مسبقًا تتطلب اهتمام أخصائي معين؟ إذا كان الأمر كذلك ، تحقق مما إذا كان هو أو هي في شبكتك. إذا لم يكن الأمر كذلك ، وإذا لم تكن متحمسًا لتبديل الأطباء ، فستقدم لك PPO بعض التغطية لموفري الخدمات الخارجين عن الشبكة. ومع ذلك ، إذا كنت جديدًا في إحدى المدن وتحتاج في الغالب إلى رعاية طبية وقائية فقط ، فقد لا ينطبق عليك هذا القلق - حيث قد يلجأ أي شخص آخر إلى تلبية احتياجاتك.
التكاليف المبدئية مقابل تكاليف المكتب: هل أنت الشخص الذي يتمتع "بأمان أفضل من آسف؟" تكلف HMOs بشكل عام أكثر مقدمًا من خلال علاوة أعلى ، لكن كل رحلة إلى الطبيب ستكلفك أقل مما لو كنت تحمل PPO بوليصة التأمين. إذا كنت أكثر عرضة للعلاج الذاتي وتجنب الطبيب إلا عند الضرورة القصوى ، ستكلفك رسوم PPO أقل من الأقساط سنويًا ، لكنهم سوف يدفعون لك المزيد من الرسوم في مكتب الطبيب.
التغطية التخصصية والشواغل الشخصية: تأكد من الانتباه إلى الاستثناءات من مختلف مقدمي خدمات HMO و PPO ، حيث لا يتم إنشاء جميع السياسات على قدم المساواة. إذا كنت تتوقع أنك ستحتاج إلى دخول المستشفى لحالة ما ، فمن المهم معرفة ما هو أطباء الشبكة المتاحون في المستشفيات وإلى أي درجة يتم تغطية هذه الخدمات.
